Dieses Interview mit Kinz ul Eman, Geschäftsführerin der Dopasi Foundation in Pakistan, ist Teil unserer Debt2Health-Interviewreihe und wurde von Johanna Fipp und Peter Wiessner vom Aktionsbündnis gegen AIDS geführt. Der Debt2Health(D2H)-Mechanismus des Globalen Fonds ermöglicht es Ländern, einen Teil ihrer Schuldenverpflichtungen in Investitionen in die HIV/Aids-, Tuberkulose (TB)- und Malaria Arbeit, sowie in die Stärkung von Gesundheitssystemen umzuwandeln. Deutschland hat hierbei eine Vorreiterrolle eingenommen und Vereinbarungen im Wert von mehreren hundert Millionen Euro mit verschiedenen Ländern geschlossen, die Global-Fund-Mittel umsetzen.

In diesem dritten Interview sprechen wir mit Kinz ul Eman, die sich aus einer Pause zwischen zwei Sitzungen live von der Union Conference zu uns schaltete, um über das sich rasant verändernde Gesundheitsumfeld in Pakistan, den weltweiten Kürzungen und über Stigmatisierung zu sprechen und darüber, warum transparente, gemeinschaftsorientierte Finanzierung dringend gebraucht wird.

Kinz ul Eman: Ich bin Kinz ul Eman und leite die Dopasi Foundation in Pakistan. Wir arbeiten daran, den Zugang zu fortschrittlicher Diagnostik, Behandlungen, kürzeren Regimen und langwirksamen Therapien zu verbessern. Der Zugang für besonders vulnerable Bevölkerungsgruppen steht im Zentrum unserer Arbeit. Da der finanzielle Handlungsspielraum immer kleiner wird, arbeite ich zudem mit globalen Koalitionen zu innovativen Finanzierungen und dazu, wie wir Zuschüsse nutzen können, um inländische Mittel zu mobilisieren. Auf Länderebene konzentriere ich mich auf Interventionsarbeit; auf globaler Ebene arbeite ich mit Parlamentarierinnen und Aktivistinnen zu Fragen der Gerechtigkeit.

Johanna Fipp: Wie stellt sich die Situation in Pakistan in Bezug auf TB, HIV und Malaria dar?

Kinz ul Eman: Pakistan hat eine sehr hohe TB-Belastung, mit über 270 Fällen pro 100.000 Menschen und anhaltenden Herausforderungen bei Erkennung und Behandlung, einschließlich einer jüngsten Überlastung der Angebote für arzneimittelresistente TB. Die HIV-Epidemie in Pakistan ist nicht generalisiert, sondern konzentriert auf injizierende Drogenkonsument*innen, MSM, weibliche Sexarbeiterinnen und andere Schlüsselpopulationen. In jüngster Zeit kam es zu Ausbrüchen unter Kindern. Ihre Eltern waren nicht HIV-positiv, daher führen wir derzeit Studien durch, um zu verstehen, wie die Übertragungen stattfinden. Wenn die Inzidenz steigt, statt sinkt, könnten wir uns in Richtung einer generalisierten Epidemie bewegen. Außerdem nimmt Malaria saisonal weiter zu, besonders in Belutschistan, Khyber Pakhtunkhwa und den flutbetroffenen Gebieten in Sindh. Obwohl das Global-Fund-Budget für Malaria weniger gekürzt wurde als für HIV und TB, erhöhen klimabedingte Ausbrüche den Druck auf die Versorgung.

Johanna Fipp: Ist die Gesundheitsversorgung für alle gleichermaßen zugänglich?

Kinz ul Eman: Grundsätzlich sind TB- und HIV-Diagnostik und -Medikamente kostenlos. Aber der Zugang ist nicht gleich. Für transgeschlechtliche Menschen ist das Stigma in öffentlichen Einrichtungen so hoch, dass manche regelrecht weggedrängt werden. Bei TB ist das community-geführte Monitoring gut entwickelt, mit Dashboards und Echtzeitdaten. Bei HIV ist es sehr begrenzt. Nur wenige Organisationen führen es durch, und die Communities haben sehr wenig Raum, Barrieren zu benennen.

Johanna Fipp: Wie prägt Stigmatisierung den Alltag von Menschen, die mit TB und HIV leben?

Kinz ul Eman: HIV-bezogene Stigmatisierung ist extrem ausgeprägt. In Pakistan erfahren Geschlechter jenseits von „männlich“ und „weiblich“ kaum Akzeptanz – und das schafft bereits eine zusätzliche Stigmatisierungsebene. Religiöse Autoritäten und konservative Werte verstärken dies, sowohl aus religiösen als auch aus sozialen Normen heraus. Es gibt wenig Akzeptanz für Geschlechtervielfalt, und man kann sich vorstellen, welche Einstellungen damit verbunden sind. Sobald jemand „HIV“ sagt, wird das sofort mit Unmoral oder „unangemessenen Praktiken“ verknüpft. Menschen gehen davon aus, es sei „schlechtes Verhalten“. Dadurch fehlt das Empathische: Die Person wird nicht gesehen – nur das Stigma.

Bei TB ist die Stigmatisierung anders gelagert, aber mit ähnlichen Auswirkungen. Unsere Stigma-Erhebung zeigt die höchsten Werte bei Gesundheitsfachkräften, gefolgt von Familien und Freund*innen. TB-Stigma wird durch Angst getrieben – Angst, dass die Person ansteckend ist und dass man sich infiziert. Es hat nichts mit Moral oder Identität zu tun wie bei HIV, führt aber ebenfalls zu Isolation. Die Gründe unterscheiden sich, aber die Folgen sind gleich: Menschen werden weggedrängt und leiden allein.

Johanna Fipp: Wie wirken sich Finanzierungskürzungen und Staatsverschuldung auf die Gesundheitsdienste aus?

Kinz ul Eman: Unser Gesundheitsbudget lag immer unter 3 %. Rund 67 % der Finanzierung für HIV, TB und Malaria stammten aus dem Ausland. Nun, da die globale ODA sinkt, ist die Lage dramatisch. Pakistan hat ein Dutzend Zuschüsse in verschiedenen Sektoren verloren. Community-Einrichtungen, die wichtige Dienste erbracht haben, gibt es nicht mehr. Die Challenge Facility? Gekürzt. Community-geleitetes Monitoring? Gekürzt. Bei den Standorten für arzneimittelresistente TB hatten wir 16 Mitarbeitende. Plötzlich hieß es, zwei Personen könnten das managen und Dezentralisierung würde „irgendwie“ funktionieren. Ohne über einen Zauberstab zu verfügen, erwarten wir, dass Magie passiert. Und die Staatsverschuldung verschärft die Lage: Neue Kredite dienen dazu, Zinsen alter Schulden zu bezahlen – nur sehr wenig fließt in die Gesundheit.

Peter Wiessner: Mit Blick auf Debt2Health: Was kann Debt2Health aus Sicht eines Landes leisten? Und noch wichtiger: Wie lässt sich sicherstellen, dass Debt2Health-Mittel tatsächlich bei den bedürftigen Communities ankommen und dass diese Kontrolle darüber haben?

Kinz ul Eman: Pakistan war das erste Land, das gemeinsam mit Deutschland Schulden gegen Gesundheit getauscht hat. Rund 100 Millionen US-Dollar an Schulden wurden erlassen, und die Regierung investierte 40 Millionen US-Dollar in HIV- und Malariaprogramme über den Globalen Fonds. Für uns zeigte das, warum Schuldentauschprogramme eine echte Chance bieten können. Sie ermöglichen Regierungen, in Dienstleistungen zu investieren, nicht in große Bauprojekte, sondern in die alltägliche Arbeit, die Leben rettet. Politisch ist diese Art Ausgaben meist die niedrigste Priorität, aber Communities sind auf genau diese Angebote angewiesen. Schuldentauschprogramme sind auch eine bessere Option als neue Kredite, deren Geld oft nur in die Zinszahlungen alter Schulden fließt. Bei Debt2Health fließen die Mittel über vertrauenswürdige multilaterale Mechanismen wie den Globalen Fonds oder die Stop TB Partnership. Das gibt uns Sicherheit: Das Geld landet dort, wo es hingehört – in den Programmen, nicht in Haushaltslöchern.

Peter Wiessner: Kann das Country Coordinating Mechanism (CCM) solche Prozesse unterstützen?

Kinz ul Eman: Das CCM arbeitet ausschließlich im Gesundheitssektor. Es hat keinen Zugang zu den Ministerien für Finanzen, Planung oder Wirtschaftsangelegenheiten – jenen Institutionen, die über Schulden entscheiden. Damit ein Schuldentausch gut funktioniert, müssen diese Ministerien gemeinsam mit dem CCM am Tisch sitzen. Wenn wir einen Mechanismus schaffen, der sie zusammenbringt, kann es praktisch werden. Aber das CCM allein kann Debt2Health nicht steuern.

Peter Wiessner: Möchtest du noch etwas ergänzen?

Kinz ul Eman: Für Länder wie Pakistan ist Debt2Health mehr als ein Finanzierungsinstrument; es ist eine Gelegenheit, Ungleichheiten zu korrigieren, die durch Schulden und Austerität entstanden sind. Es schafft Ressourcen für jene Arbeit, die Communities am meisten schätzen: respektvolle Versorgung, funktionierende Einrichtungen und Programme, die Menschen erreichen, die routinemäßig zurückgelassen werden. Wenn diese Mittel über den Globalen Fonds und andere vertrauenswürdige Mechanismen kanalisiert werden, gewinnen wir Transparenz und Vertrauen, dass sie ihrem vorgesehenen Zweck dienen.

Damit dies vollständig gelingt, müssen wir die Zusammenarbeit zwischen Gesundheit, Finanzen, Planung und Wirtschaftsangelegenheiten institutionalisieren – und die Stimmen der Communities durchgehend einbinden. So werden Schuldentausche nicht nur zu einem fiskalischen Instrument, sondern zu einem Weg in Richtung eines gerechteren und resilienteren Gesundheitssystems.

Aktionsbündnis gegen AIDS

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